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医保支付方式改革,如何影响看病就医
www.agzyy.com.cn 2024/4/12 7:59:01 鞍钢集团总医院

我们看病就医,费用主要由医保基金和个人共同支付给医疗机构。其中,各类医疗机构医疗收入约60%由医保基金支付。

  医保基金主要为治疗过程付费,还是为治疗结果付费,会对诊疗行为、医疗费用、资源配置等产生重要影响。目前,我国正在持续深化医保支付方式改革,以进一步规范诊疗行为、优化资源配置。为什么要改革?到底改了什么?对患者和医疗机构带来了哪些影响?希望本文能够回答您的疑问。

  一、为什么要改革?
  传统上,医保基金采取“按项目”的方式,先确定药品、耗材、医疗服务项目的范围和报销比例,再将应由医保报销部分的费用直接支付给医疗机构。
  这种方式实际上是为治疗过程中消耗的各个项目付费,优点是简单便捷,医生开什么处方、要求患者做什么检查,医保按照规定的比例支付报销即可。但缺点同样明显,其中最主要的缺点就是诱发医疗费用过快增长、“过度医疗”屡禁不绝、医务人员劳动价值没有充分体现、患者权益和医保基金安全难以得到保证。
  一方面,医务人员劳动价值没有得到充分体现。在医保“按项目付费”的方式下,立项、定价偏重物耗成本,医务人员的劳动付出未能得到足够的尊重,开展难度大、技术水平高的诊疗行为并不能获得足够的经济补偿。且消耗项目的多少与医疗质量和治疗结果无必然关系,治疗效果差、住院时间长的病例反而收费更高。
  另一方面,因为医疗信息不对称、治疗标准化程度较低等原因,“过度检查”“过度医疗”“过度开药”甚至多收费、乱收费等医疗乱象时有发生。2005年,北方某医院被曝出“550万元天价住院费”事件,涉事医院违规向患者收取多项费用。
  在此背景下,我国医疗费用也持续快速增长。中国卫生健康统计年鉴显示,2000年至2021年,我国卫生总费用从4586.63亿元增长到76844.99亿元,年均增长率高达14.36%,远超同期GDP增速。一些国家的经历表明,持续过快增长的卫生费用,将给个人、企业、政府带来沉重负担,并造成诸多深远负面影响。
  二、改革主要改什么?
  为了更为科学地配置医疗资源、规范医疗行为,近年来,国家医保局吸收国际经验,持续深化医保支付方式改革。
  改革的重点,就是将过去医保基金向医疗机构“按项目付费”为主,改革为“按病种付费”为主。换言之,就是将过去的“为治疗过程”付费,改革为“为治疗结果”付费,医保、医疗双方对于投入和产出有合理预期。采取DRG方式付费,就是其中的一个重要模式,医保、医疗双方用治疗多少病种、病种的难易程度如何来对话,使医疗服务可量化、可比较。
  DRG,全称为“疾病诊断相关分组”(Diagnosis Related Groups),是一种用于衡量医疗服务质量效率,以及进行医保支付的重要工具。
  美国于20世纪80年代,由原医疗服务财政管理部(Health Care Financing Administration,HCFA)、现在的老年保险和救助保险中心(Centers for Medicare & Medicaid Services,CMS)开展DRG付费。此后,德国、澳大利亚、日本等国家也相继实施DRG付费。有研究显示,目前全球有50多个国家和地区实施了DRG。
  我国于上世纪开始逐步探索推行DRG改革。改革的基本原理是,根据住院患者的疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式等因素,将临床特征和医疗资源消耗情况相似的患者分为同一组。对同组患者,确定相似的费用标准,由医保部门“打包”支付给医疗机构。从源头改变对医疗机构和医务人员的激励机制,从“多开项目获得收益”,转变为“控制成本也能获得收入”。
  以哈尔滨市某位脑血栓患者住院进行介入溶栓治疗为例,如果该患者没有其他合并症或者并发症,将被归为脑血管病溶栓治疗,不伴并发症或合并症”组,医保基金根据该组的费用标准15870元,将治疗费打包支付给医院,(即使治疗费用不到15870元,医疗机构也可以将医保多支付的结余予以留用)。如果该患者同时患有糖尿病,则会被归为“脑血管病溶栓治疗,伴严重或一般并发症与合并症”组,医保基金的支付金额也上调为23153元(治疗费用如果不足23153元,医疗机构也仍然可以将结余留用)。
  在实际操作中可以看到,医疗机构优化管理、提高效率可以产生相应的结余留用资金。如某市全市骨科结余留用1735.58万元,例均结余1130元。12家医疗机构中,按DRG的收入和按项目计算的医疗费用相比,产生“盈余”的有10家医疗机构,2家医疗机构骨科出现“亏损”。以“盈余”最多的A医院(826万元)和“亏损”最多的B医院(-676万元)对比,IC2组(髋、肩、膝、肘和踝关节置换术)A医院与B医院平均住院天数分别是7天、11天,例均费用分别为3.75万元、5.37万元。在全市普遍有“盈余”的情况下,时间、费用效率更高的医院获得更多收益。
  三、实现了哪些效果?
  到2023年底,全国超九成医保统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革,改革地区住院医保基金“按项目付费”占比下降到1/4左右。从各地实践看,改革已经取得了几方面效果:
  一是患者医疗费用负担减轻,就医便利性提高。DRG/DIP付费后,一些地区患者次均医疗费用、住院时间、个人负担部分明显降低。一些地区落实基层病种“同病同质同价”后,基层医疗机构收治患者的积极性提高,高等级医疗机构收治此类患者积极性下降,引导了分级治疗,也方便了患者就近就医,节约了交通、住宿等社会成本。
  二是医疗机构运营向精细化转变。DRG/DIP付费后,医疗机构对医保收入有了合理预期,主动控成本、强管理,向内部改革要效益的动力增强,时间消耗指数、费用消耗指数下降。医院CMI值(病例组合指数,指数值越高表明医院治疗病例的技术难度越高)得到提高,三四级手术比例明显增加,患者收治更符合功能定位,腾挪了发展空间。浙江省在全面实施DRG付费后,推动了检查检验结果全省互认,节约了大量不必要的检查检验资金。
  三是医保基金使用效能提升。经过支付方式改革等措施综合发力,部分改革城市住院率下降,医保基金实现了收支平衡。有的城市以往每到年底医疗机构总是反映医保总额不足,患者住院难。支付方式改革后,医保与医院建立了协商谈判机制,形成以医疗服务结果为导向的合理支付,保证了不需要住院的患者不再低标准入院,确实需要住院的患者能够“住得上院”。
  当然,医疗问题非常复杂,医疗领域技术进步也很快,医保支付政策肯定有与医疗实际不匹配、落后于临床发展的地方。为此国家医保局正在建立面向广大医疗机构、医务人员的意见收集机制和DRG/DIP分组规则调整机制,以医务人员提出的意见建议和客观发生的医疗费用数据为基础,对DRG/DIP分组进行动态化、常态化的调整完善,定期更新优化版本,确保医保支付方式科学性、合理性,充分回应医疗机构诉求,更好促进医保、医疗协同治理和发展。
  医保支付方式改革部分常见问题:
  1、改革限制了患者住院天数吗?
  国家医保部门从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定,对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”、以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院的情况,国家医保局坚决反对并欢迎群众向当地医保部门举报,将对相应医疗机构予以严肃处理。国家医保局受理举报电话为010-89061397
  2、各个疾病组的支付标准会被刻意压低吗?
  医保支付方式改革中对相关疾病的支付标准不是“拍脑袋”得出,也不会刻意压低价格,而是以历史费用数据为基础、运用大数据方法科学测算得出。具体来说,每一个病组都会包含历史数据中的若干具体病例,其支付标准就是基于这些病例的相对平均费用,并随着社会经济发展、物价水平变动等适时提高,能够保证患者得到合理、必要的治疗。
  3、疾病组分组和支付标准是由医保局拍脑袋得出来的吗?    当然不是。从DRG和DIP初版开始,病组(病种)的制定就讲求客观、真实、多方参与。2019年DRG1.0版本,就是融合了当时国内主流的4个DRG版本形成核心DRG组,并会同中华医学会组织专家临床论证,还采用了30个试点城市6200余万份病例数据验证而成2020年DIP1.0版本是以上海、广州等地区的前期工作为基础,选取东、中、西部具有典型代表性的10个省市数约6000万数据的样本,通过大数据分析形成。
  国家医保局制定完成DRG和DIP版本后,各地还要根据本地医疗费用、历史数据、临床实际情况等因素,组织临床、病案、医保、统计等方面的专家,对核心DRG组进行细化,确定本地DIP病种库,最终用于医保支付。因此分组、支付标准都有客观依据,并充分听取了医疗机构的意见。此外,国家医保局还将建立DRG和DIP分组动态调整机制,不断加以完善,使分组更加贴合临床实际,付费更加精准。
  4、医保支付方式改革影响患者个人承担的就医费用吗?
  医保支付方式改革不影响患者出院结算体验,患者出院实行按比例报销,即时结算出院。医保部门按照月度结算,结算的资金是该病种(病组)月度费用中,应由医保基金支付的部分。患者因为少做了不必要的医疗服务项目,按比例报销后个人负担部分减少。医疗机构按病种(病组)支付标准仍然获得合理支付。

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