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国家医保局等六部门开会,部署飞检、医药腐败
www.agzyy.com.cn 2024/4/12 8:00:32 鞍钢集团总医院

一、国家医保局等六部门召开工作会议医保基金违法违规问题专项整治在即

4月8日,国家医保局、最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫健委联合召开2024年全国医保基金违法违规问题专项整治工作会议,全面分析医保基金安全面临形势并安排部署了2024年重点工作。

2024年全国医保基金违法违规问题专项整治工作突出六个重点,包括医保飞检和医药领域腐败问题集中整治。

会议强调,各级医保部门要深入学习领会习近平总书记关于医保基金监管系列重要指示批示精神,认真贯彻落实党中央、国务院决策部署,坚决扛起维护医保基金安全的政治责任。要清醒认识医保基金安全面临的复杂形势,坚持底线思维,增强忧患意识,既要关注医保基金具体使用行为,又要关注医保基金宏观运行情况;既要引导医药机构规范医药服务行为,又要服务医药机构高质量发展;既要巩固医保基金监管高压态势,又要探索预防违法违规问题的治本之策。做好2024年专项整治工作,要突出六个重点:一是强化高压震慑,重拳打击虚假诊疗、倒卖医保药品、虚假购药等欺诈骗保行为;二是强化飞行检查,做实定点医药机构违法违规问题自查自纠;三是强化数据赋能,构建“事前提醒、事中审核、事后监管”三道大数据监管防线;四是强化治本之策,从技术、能力和管理等方面完善长效监管机制;五是强化分工合作,加强部门协同和上下联动,形成工作合力;六是强化纪律建设,打造过硬队伍,扎实推进医药领域腐败问题集中整治。

近年来,医保基金监管高压态势有增无减。

2023年4月,国家医保局等五部门开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作;同年5月,国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监督的实施意见》;同年7月,国家医保局等四部门发布《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》,加强医保基金使用常态化监管等。

1月,全国医疗保障工作会议明确,2024年,要强化基金监管高压态势。实现现场监管全面覆盖、非现场监管精准打击,发挥好治理医药领域腐败问题的探照灯作用。

进入2024年,从医保基金监管在医保局系列工作会议中被高频点名的信号来看,2024年无疑将是医保基金监管的大年。

值得注意的是,2024年医疗反腐继续,医保基金使用的有关问题也是全国医药领域腐败问题集中整治工作关注的重点之一。

作为治理医药领域腐败问题的探照灯,医保基金监管也可能牵出医药领域的隐秘腐败问题。

2024年的医保基金监管会有什么新的动向? 

关于4月8日的会议,从参与部门来看,驻国家卫生健康委纪检监察组相关工作人员,司法部、财政部、审计署、市场监管总局、国家中医药局、国家药监局有关部门工作人员在主会场参会,各省(区、市)及新疆生产建设兵团医保局、人民法院、人民检察院、公安厅(局)、财政厅(局)、卫生健康委等单位负责人员在分会场参会。

似乎,医疗反腐纠风参与部门扩围到14部门的同时,参与医保基金监管的政府力量也在逐步加强。 

二、新一轮全国医保飞检将至医保天网恢恢呈高压监管之势

事前不打招呼的飞检已经成为健全医保基金监管体系的重要抓手。2024年的医保基金专项整治要求强化飞行检查,特别是针对定点医药机构。 

从以往通报的案例来看,定点医药机构骗保的行为逐渐从显性转为隐性——例如,利用部分医疗服务项目内涵、计价单位、除外内容及说明描述模糊,重复收费、套用项目收费、超标准收费等。

2023年6月,国务院新闻办公室举行国务院政策例行吹风会也提到,定点医药机构“明目张胆”的骗保行为有所遏制,但是“跑冒滴漏”现象依然比较普遍,骗保手段更趋隐蔽、更加专业,欺诈骗保和医疗腐败交织在一起,监管难度不断加大。

配合医保基金监管高压态势,医保骗保定罪处罚力度加强。

2024年3月,最高人民法院、最高人民检察院、公安部印发的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》的通知提到,定点医药机构(医疗机构、药品经营单位)以非法占有为目的,实施下列行为之一,骗取医疗保障基金支出的,对组织、策划、实施人员,依照刑法第二百六十六条的规定,诈骗罪定罪处罚;同时构成其他犯罪的,依照处罚较重的规定定罪处罚:

(1)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;

(2)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料;

(3)虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用;

(4)分解住院、挂床住院;

(5)重复收费、超标准收费、分解项目收费;

(6)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

(7)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;

(8)其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构通过实施前款规定行为骗取的医疗保障基金应当予以追缴。

定点医药机构的国家工作人员,利用职务便利,实施第一款规定的行为,骗取医疗保障基金,依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定,以贪污罪定罪处罚。

智能监管是医保基金监管的另一主要手段。为精准打击医保基金使用违规、违法问题,国家医保局正在构建严密的大数据监管体系,同时推进医保智能审核和监控工作,医保智能监管子系统正在覆盖更多统筹地区。

依据国家医保局的要求,2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统,全国医保智能监控“一张网”逐步织成。

随着医保天眼的铺开,医保基金使用的前、中、后系列行为均在监管范围之内,医保基金监管防线将被织紧、织密。

智能审核和监控系统已经成为医疗机构安全规范使用医保基金的“第一道防线”。医疗机构可以通过智能监控,对医务人员明显违规的行为进行自动提醒和拦截,对可疑违规行为进行实时提醒。

与此同时,线下监控也在同步加强,多地医保部门发布群众可以举报的情况并明确相关奖励实施办法,福建省更是将奖励金额拉至新高——把所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入奖励范围,对符合条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励,最高不超过20万等。

2024医保监管大年已至,医药腐败的集中整治也在继续。

 

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