（一）今年参保缴费工作与往年相比有何不同？

近日，国家医保局、财政部、国家税务总局三部门联合印发了《关于做好2024年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发【2024】19号）。在此之前，社会上很多方面也注意到了----7月26日国务院办公厅印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发【2024】38号），这是经国务院同意、以国办发文件形式印发的一份十分重要的文件，其中关于城乡居民医保参保缴费是重点内容，有很多以前没有过的新提法（具有创新突破性的政策）。正是根据这个38号文件精神特别是其中具有创新性、突破性的政策指导意见，国家医保局、财政部、国家税务总局联合下发通知，全面部署和指导推动2024年城乡居民基本医疗保障工作；9月6日省政府召开专题电视电话会议，就我省做好基本医疗保险参保扩面工作作出安排部署；根据国办发【2024】38号文件、医保发【2024】19号文件精神和省电视电话会议工作要求，我市也研究制定了相关文件，计划在国庆长假后立即启动今年的城乡居民医保参保缴费工作。

以国办发【2024】38号文件的形式对健全基本医疗保险参保长效机制提出指导意见，这在医疗保障制度建设史上是不多见的，充分反映了我们党和国家对医疗保障事业发展的高度重视。在此特殊的政策背景下，今年的城乡居民医保参保缴费工作，提出了一系列有力有效的创新工作举措，进一步放开放宽了参保的户籍限制，首次从国家层面提出对城乡居民医保连续参保人员和年度内基金零报销人员分别提高大病保险最高支付限额的激励政策，并对未在居民医保集中参保期内参保或中断缴费人员再参保的待遇等待期进行了明确，为修复变动待遇等待期提供了途径。这些政策变化，无疑将对今年的城乡居民医保参保缴费工作乃至今后城乡居民医保制度的健全完善产生深远的影响。

（二）个人缴费标准是如何确定的？鞍山地区的具体缴费标准是多少？

（1）居民医保个人缴费标准如何确定？

说起个人缴费标准，大家首先应该了解，城乡居民医保的筹资是由财政补助和个人缴费两部分组成的。城乡居民医保制度实施以来，根据国家、省有关文件精神，每年度城乡居民医保的财政补助标准和个人缴费标准须按照国家、省相关规定，结合本地实际，适时调整并及时向社会公布。此次国办发【2024】38号文件再次强调了“推进居民医保缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩，保持财政补助和个人缴费合理的比例结构。”在今年年初召开的全国“两会”上，李强总理在《政府工作报告》中宣布将城乡居民医保的财政补助标准由上年度的每人640元提高至670元；在国家医保局等三部门下发的《通知》中进一步明确：“财政补助和个人缴费标准分别较上年增加30元和20元，达到每人每年不低于670元和400元。”请大家注意：“财政补助和个人缴费标准分别较上年增加30元和20元”----与往年财政补助和个人缴费标准同步增长的政策相比，今年城乡居民医保财政补助的增幅是要高于个人缴费标准增幅的。也就是说，今年个人缴费的增幅降低了，无论是与近几年的增资额相比还是与同期财政补助增资额相比，都减少了10元，这是自2016年以来个人缴费新增标准首次低于财政补助新增标准，也直接呼应了社会上关于期望城乡居民医保个人缴费负担能有所减轻的诉求。

（2）鞍山地区的具体缴费标准是多少？

根据国家、省文件精神，结合鞍山实际，我市对2025年度城乡居民医保的个人缴费标准也作了明确，即按照国家划定的个人缴费标准下限（“人均400元”）设定。由于我市城乡居民医保的个人缴费标准分两档设置，成年人缴费标准要高于未成年人。去年我市城乡居民医保的个人缴费标准为：成年人410元、未成年人270元；那么，按照国家统一规定的“增加20元”“人均400元”政策标准，今年我市成年人成年人缴费标准要高于400元的人均标准达到430元，而未成年人未成年人（含大中专学生）缴费标准则低于400元的人均标准为290元。

（三）参保待遇都有哪些？

根据国家、省、市关于城乡居民医保相关政策，城乡居民医保待遇主要包括住院待遇、普通门诊统筹待遇、门诊慢特病待遇、“两病”用药保障待遇、高值药品待遇以及大病保险待遇、异地就医待遇等。

简单地说，参保人不仅在住院治疗和门诊就医时发生的合规医疗费用可以由医保基金按一定比例支付（目前我市城乡居民医保普通门诊统筹支付比例达到60%、住院统筹支付比例在不同等级的医疗机构分别为65%、70%和80%），而且不幸患有精神病、恶性肿瘤（含白血病）、器官移植抗排斥治疗等特殊疾病的患者，以及患有高血压（合并症）、糖尿病（合并症）等慢性病的患者，可以享受到保障待遇水平更高的门诊慢特病待遇；病情较轻达不到慢病认定标准的普通高血压、糖尿病患者可以享受到城乡居民医保特有的门诊“两病”用药保障待遇；如果患者因病情需要使用抗肿瘤治疗靶向药等高值药品的，还可以按规定享受高值药品保障待遇。当参保人不幸身患大病、重病时，在享受政策规定的基本医保待遇之后，对其自付的政策范围内合规医疗费用还可以由大病保险再予以“二次”报销，并且大病保险的保费统一由城乡居民医保基金支付，参保人个人不需要额外缴费，因此“大病保险”又被称为城乡居民医保的“隐形待遇”。参保人因疾病治疗需要转诊转院到异地就医或临时外出就医，已无需先行垫付资金然后拿着一堆票据来回奔波进行手工报销，在就医地的定点医药机构就可以享受医保统筹支付和大病保险支付直接结算的便捷，而且异地就医的保障待遇水平也得到了稳步提高。

（四）今年首次提出的建立“激励约束机制”是什么？

在以往参保缴费工作实践中，有两种群众反映的声音比较强烈：一是连续参保的群众希望能得到一定的激励；二是身体健康没有发生医疗费用的参保人员希望能获得一定的政策倾斜。

作为对群众呼声的回应，今年国办38号文件首次提出：对城乡居民医保连续参保人员和年度内基金零报销人员，分别提高大病保险的最高支付限额不少于1000元；同时，对未在城乡居民医保集中参保期内参保或中断缴费人员再参保的待遇等待期也作了进一步调整，并为修复变动待遇等待期提供了途径。

据此、省、市文件就相关政策作了进一步明确:自2025年起，除享受医疗救助资助参保政策的困难群体外，全省统一设立大病保险年度最高支付限额40万元。对连续参加居民医保满4年的人员，之后每连续参保1年，可提高大病保险年度最高支付限额4000元；对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年可提高大病保险年度最高支付限额4000元。连续参保激励和零报销激励，累计提高的总额不超过大病保险年度最高支付限额的20%。同时，自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保缴费期内参保缴费或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保一年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月。参保人员可通过参照当年参保地个人缴费标准，缴纳断保年度个人缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期；连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和不少于6个月。

综上，所谓“激励约束机制”，就是通过“两个激励”政策，鼓励群众积极参保、连续参保；同时，通过设定“两个待遇等待期”对未在集中参保缴费期内参保缴费或未连续参保的人员进行有效约束。这是与以往相比参保缴费政策变化最大的一个地方，尤其是对于未连续参保人员来说，以往你断保一年，只影响你在断保当年不享受待遇。自2025年开始，如果你断保的话，不仅在在断保当年不享受待遇，此后即便在下一年度的集中参保缴费期及时参保缴费了，也要设置固定待遇等待期3个月，而且此后每多断保一年，在3个月的固定待遇等待期的基础上增加变动待遇等待期1个月。虽然作为补救性措施，新政策也规定了“参保人员可通过参照当年参保地个人缴费标准缴纳断保年度个人缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期”，但同时也明确了“连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和不少于6个月”。也就是说，自2025年起，如果连续4年没参保的话，即便你通过缴纳断保年度个人缴费的方式修复变动待遇等待期，同样也要有至少6个月不能享受医保待遇。所以，归根结底一句话：从今年开始，按时按规定参保缴费很重要！一旦错过集中参保缴费期甚至随意“弃保”“断保”，后果和影响很严重！

（五）为什么建立“激励约束机制”？

我们国家城乡居民医保目前实行的是“自愿参保”原则，是“非强制性参保”。虽然是“自愿”的、“非强制性”的，但根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第八十二条规定：“公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务。”《社会保险法》第四条也规定了：“中华人民共和国境内的用人单位和个人依法缴纳社会保险费……个人依法享受社会保险待遇。”因此，希望广大城乡居民能够积极主动地参保缴费，这既是你的权利也是你的义务。正是为了增强城乡居民参保的获得感、提高城乡居民连续参保的积极性，自2025年开始，对城乡居民医保连续参保人员和年度内基金零报销人员采取了分别提高大病保险的最高支付限额的激励性政策。但同时，由于城乡居民参保是“自愿”的、“非强制性”的，如果不采取必要的保护性措施，就难以避免会出现“选择性参保”的问题，有的人在身体健康时不参保、不缴费，在生病时再来参保缴费并想要立即享受医保待遇；还有的人觉得自己年轻体壮不会生病，参保后享受医保待遇的几率不高，于是现在不参保，想着等过些年自己年老体弱了再来参保。这种“选择性参保”对其他每年正常在集中参保缴费期参保缴费的人员来说是不公平的，不仅损害了全体参保人的权益，而且对于医疗保险制度而言是致命的，必然导致制度的“崩盘”。因此，着眼于城乡居民医保制度的长期可持续发展，着眼于维护所有参保人的公平权益，此次政策调整，对未在集中参保缴费期内参保缴费或未连续参保的人员分别设置了固定待遇等待期和变动待遇等待期，在“两个待遇等待期”内，参保人不能享受医保待遇。可以说，“激励约束机制”的建立，既是对群众呼声的及时回应，也是对城乡居民医保制度的健全和完善，其意义和影响是深远的，也希望社会各界特别是广大参保人给予充分的理解和支持。

（六）为什么对连续参保人员、年度内基金零报销人员采取“提高大病保险最高支付限额”？

新政策之所以对连续参保人员、年度内基金零报销人员采取“提高大病保险最高支付限额”的激励方式，是因为从现实来看，对于参保群众来说，一般性的普通疾病治疗经过基本医保的门诊和住院保障之后，虽然个人也要承担一定的费用，但负担相对而言较轻，但倘若不幸身患大病、重病，治疗所需医药费用超过基本医保的最高支付限额（封顶线）之后，医疗负担就比较沉重了。可以说，大病是最容易导致因病致贫、因病返贫问题的主要因素之一。因此，此次城乡居民医保政策调整有针对性地提出，自2025年开始，连续参保人员和年度内基金零报销人员，每年都可以享受增加大病保险理赔额度的奖励。注意！这里所说的“年度内基金零报销人员”指的是参保当年没有使用过医保基金的城乡居民医保参保人员。所谓“没有使用过医保基金报销”，指的是包括门诊、住院在内的所有的医疗费用都没有享受医保报销待遇，只有这样才能在下一年度享受大病保险的激励政策。

需要说明一点的是，参保人使用大病保险的奖励额度后，只有前期积累的零报销激励额度清零，不针对连续参保激励，只要连续参保并参加城乡居民医保满4年，就一直可以享受连续参保这个激励。如果中断参保，参保人前期连续参保积累的年限自动清零，再参加城乡居民医保时，连续参保年数需要重新计算，前期积累的奖励额度继续保留。如果当年发生了大病报销并使用了奖励额度，那么前期积累的零报销奖励额度就会被清零，第2年重新开始计算零报销奖励额度。

（七）为什么不允许断保后再参保修复变动待遇等待期完全取消待遇等待期？

作为补救性措施，新政策规定：参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，但同时也规定了：连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。

那么，为什么不允许修复变动待遇等待期完全取消待遇等待期呢？

设想一下，如果我们允许修复变动待遇等待期直至完全取消待遇等待期，就相当于允许生病后再缴费，并在缴费后可以马上享受待遇，这样就会给一些抱着“患病后再参保”的投机想法的人增加“选择性参保”的机会，让这些人利用对自身健康状况的信息优势，享受别人缴费对自己的贡献，这对绝大多数遵守规定、正常连续参保人员来说是非常不公平的。打个比方，买过彩票的人都知道，每一期彩票都必须在开奖前购买。如果允许在彩票开奖后继续购买本期彩票，把一个不确定性的事情变成了确定性事件，那么先买者都成了付出者，而后买者全都是受益者，显然这种模式是不可能运转下去的。所以，如果不设置城乡居民医保参保缴费的待遇等待期或允许断保后再参保通过修复变动待遇等待期就完全取消待遇等待期，就很可能会有越来越多的人投机选择在生病后再来参保，即便修复变动待遇等待期多花个几百元甚至上千元，但可立即享受医保报销上万元甚至几十万元的待遇，这不仅仅是损害全体参保人利益的不公平的问题，也必将导致整个城乡居民医保制度难以维系。