安心医保

误区一“缴费着啥急？等啥时候有病了在参保也来得及。”

大家知道城乡居民医保实行的是年度预缴制度，一般将每年四季度（10月—12月）设定为集中参保缴费期，参保人须在集中参保缴费期内预先缴纳下一年度的保费。如果错过集中参保缴费期再来参保缴费，参保人不仅要按年度标准缴费，而且要等三个月的待遇等待期期满的次月起至当年末，才能享受医保待遇。

从多年来的参保缴费工作实践来看，绝大多数参保人能在每年的集中参保缴费期内完成参保缴费，但也有少部分人总要拖到集中参保缴费期快要结束才来办理参保缴费手续；还有的人觉得先把费用缴了吃亏，想着等有病之后再来参保缴费。这两种想法都是要不得的。

首先，拖到集中参保缴费期快要结束才来参保缴费，如果在线下缴费服务窗口缴费的话，极易碰上人员拥挤缴费排长队的情况；即便是现在已开通线上缴费渠道，但集中到参保缴费期快要结束也容易出现网络拥堵的情况，如果再赶上年底税务征缴系统升级改造停机等特殊情况，缴不上费干着急也无能为力了。其次，“等有病了再来参保缴费”的想法更不可取，实际上也占不到任何便宜。因为按照城乡居民医保参保缴费政策规定，参保人错过集中参保缴费期再来参保缴费，要有三个月的待遇等待期期；在待遇等待期内，参保人无法持卡就医，其发生的医疗费用也无法进行医保报销。特别是按照新的参保缴费政策规定，自2025年起，未在集中参保缴费期按时参保缴费人员和断缴人员，均设定固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保一年，原则上在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月。连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。

这一新的政策变化，对参保人影响还是挺大的。特别是对于断保人员（也就是自2025年度开始未连续参保人员）来说，以往断保一年，只是影响断保当年不享受待遇；自2025年开始，如果断保，不仅断保当年不享受医保待遇，此后即使下一年度在集中参保缴费期内及时参保缴费，由于上一年度没有参保，成为了“未连续参保人员”，那么在参保缴费当年也有3个月的固定待遇等待期；并且，此后每多断保一年，在3个月固定待遇等待期的基础上还要增加变动待遇等待期1个月。虽然作为补救性措施，新政策规定了“参保人员可通过参照当年参保地个人缴费标准，缴纳断保年度个人缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期”，但同时也明确了“连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和不少于6个月”。也就是说，自2025年起，如果你连续4年及以上没参保，即便后来通过缴纳断保年度个人缴费的方式修复变动待遇等待期，同样也要有至少6个月不能享受医保待遇。所以，现在还没有参保缴费的，务必抓紧时间。不要等到集中参保缴费期快要结束了或已经过了集中参保缴费期生病之后再来参保缴费，那时候不能及时享受医保待遇甚至耽误了及时看病治疗，就要追悔莫及了。

 误  区  二 “我年年参保，也没比别人多啥好处！”、“我交了保费却一年也没去看病。这保费白交了！”

应该说，这两种声音还是比较有代表性的。某种意义上讲，年年参保的希望得到一定的鼓励，参保后没享受医保待遇的想要得到一定的补偿，这两种诉求还是具有一定的合理性的。那么，作为对群众呼声的回应，今年7月国务院办公厅印发了《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，文件中首次提出：“对城乡居民医保连续参保人员和年度内基金零报销人员，分别提高大病保险的最高支付限额不少于1000元。”根据国家文件的指导意见，我省、我市将这个激励额度提高至4000元。具体的政策是：自2025年起，对连续参加居民医保满4年的人员，之后每连续参保1年，可提高大病保险年度最高支付限额4000元；对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年可提高大病保险年度最高支付限额4000元。连续参保激励和零报销激励，累计提高的总额不超过大病保险年度最高支付限额的20%。按照新政策，全省统一设立城乡居民医保大病保险年度最高支付限额40万元。连续参保激励和零报销激励政策实施后，自2025年起，我市连续参加居民医保满4年的人员和当年基金零报销的参保人员累计可获得的激励额度最高可达到8万元。也就是说，这两类参保人员大病保险的年度最高报销额度可达到48万元。

可能有人会问：为什么激励政策要采取“提高大病保险最高支付限额”的方式？能不能跟车险交强险一样采取“不出险降低保费”的方式呢？

先说说为什么要采取“提高大病保险最高支付限额”的激励方式。因为从现实情况来看，对于大多数参保群众来说，一般性的普通疾病经过基本医保的门诊和住院保障之后，虽然个人也要承担一定的费用，但经济负担相对而言较轻，但倘若不幸身患大病、重病，治疗所需医药费用超过基本医保的最高支付限额（封顶线）之后，医疗负担比较沉重，这个时候就需要由大病保险来帮助解决问题了。可以说，大病是最容易导致群众因病致贫、因病返贫问题的主要因素之一，而大病保险是有效缓解因病致贫、因病返贫问题的重要手段。因此，此次政策调整有针对性地提出，自2025年开始，连续参保人员和年度内基金零报销人员，可以享受“提高大病保险最高支付限额”的激励。新政策的出发点和着力点是优先解决群众大病负担过重的问题。

那么，为什么激励政策没有像车险交强险一样采取“不出险降低保费”的方式呢？大家首先应该明白，城乡居民医保是国家组织实施的社会保险，坚持公平普惠、互助共济是基本原则，也是这项社会保障制度的基本要求和制度特色。在这项制度里，参保人不分年龄、身份和身体状况平等地分担参保缴费的义务，也平等地享受医疗保障待遇，体现的是风险共担和共建共享的社会保险理念，也是国家保障制度维护社会公平正义的具体实践。而“车险”属于商业保险，遵循的是市场规则，采用的是市场规则下商业保险的运行模式。为了吸引客户参保，“车险”确实有这样的规定：如果第一年没有出险，第二年保费会适当下调；但如果某一年出险很多、理赔额度较大的话，第二年保费肯定也要上调并且上调的幅度较大，甚至会直接拒绝承保。这是商业保险的底层逻辑。那么，设想一下：城乡居民医保能不能按照这种商业保险模式来运行呢？换句话说，我们能因为有些人患病了、花费医药费较多就提高他的缴费标准，甚至取消他的参保资格吗？显然不能。如果那样的话，我们的“医保”就从根本上背离了减轻群众医药负担、增进百姓民生福祉的初心，也无法发挥社会经济发展的“稳定器”和“压舱石”作用。作为社会保险，我们不能因为一些人患病就提高这一特定群体的缴费义务，同理，也不宜因为另外一些人没有患病而降低健康人群的缴费标准，只有这样才能确保医保基金的安全稳定运行和可持续发展，进而更好地发挥医保基金的互助共济保障功能。考虑到健康群众连续参保的合理诉求，此次政策调整通过适度提高大病保险最高支付限额的方式来激励连续参保人员和年度内基金零报销人员，应该说既在一定程度上回应了群众的呼声，使其在发生大病时能够切实享受到政策的红利，同时也兼顾了基金平衡和全体参保人的利益。